Plano de Saúde não pode negar o fornecimento de medicamento off label

Inicialmente, cumpre registrar que o medicamento de uso off label é aquele que, apesar de prescrito por médico assistente, está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA ou, ainda, aquele que não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Pois bem. É corriqueiro as operadoras de planos de saúde negarem ao segurado o fornecimento de medicamento off label, por entenderem que representa tratamento experimental e, por isso, não possuem obrigação legal ou contratual de realizarem a cobertura. Os planos de saúde argumentam, também, que se o tratamento experimental custeado pelo plano de saúde causar riscos e danos à saúde do beneficiário, certamente serão condenados a reparar os danos causados.

Ocorre que tais argumentos não são suficientes para a negativa de cobertura. Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça – STJ sedimentou o entendimento de que é o médico, e não a operadora do plano de saúde, o responsável pela orientação terapêutica adequada ao paciente.

Ou seja, quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual registrado na ANVISA daquele remédio específico é o profissional médico.

Conclui-se, assim, que é ilegal e abusiva a conduta da operadora de plano de saúde quando nega a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do segurado não está nas indicações da bula/manual ou, ainda, que o tratamento não está previsto no rol de procedimentos da ANS.

Autor: Felipe Borba Andrade. Advogado especialista em Direito dos Seguros. Sócio fundador do Borba & Santos Advogados Associados. Presidente da Comissão de Direito Securitário da OAB/DF (2019/2021).