Plano de Saúde é obrigado a cobrir atendimentos nos casos de urgência e emergência, sob pena de configurar dano moral

Os planos de saúde estabelecem contratualmente prazos de carência, que são os intervalos de tempo que o beneficiário terá que esperar para ser atendido por meio do plano de saúde.

Os prazos máximos de carência permitidos atualmente pela legislação são: 

a) 24 horas para os casos de urgência e emergência; 

b) 300 dias para os casos de partos, excluídos os prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional; 

c) 180 dias para os demais casos.

Como esses são limites máximos de tempo, os planos de saúde podem exigir um tempo de carência menor que o previsto na legislação.

Dessa forma, a cláusula contratual que prevê prazo de carência superior a 24 horas para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde em casos de urgência ou emergência é considerada abusiva.

A Lei 9.656/98 (Lei dos planos de saúde) estabelece o conceito de urgência como sendo situações resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; e emergência as situações que envolvem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Portanto, a injusta recusa do plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado nos casos de urgência e emergência é passível de indenização por dano moral, uma vez que a negativa agrava a situação de aflição e angústia do segurado, ultrapassando os limites do mero desconforto ou aborrecimento.

Autor: Felipe Borba Andrade. Advogado especialista em Direito dos Seguros. Sócio fundador do Borba & Santos Advogados Associados. Presidente da Comissão de Direito Securitário da OAB/DF (2019/2021).